Imię:

Nazwisko:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

PESEL:

Adres zamieszkania

Numer Telefonu:

Adres mail:

Proszę o przyjęcie:

Do klasy:

Od dnia:

Oświadczam, że dane w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka przez GSP i SPGLO dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do szkoły.