Imię dziecka:

Nazwisko dziecka:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

PESEL:

Proszę o przyjęcie mojego dziecka:

Do klasy:

Od dnia:

Dane rodzica(ów)/opiekuna(ów) prawnych

Imię i nazwisko ojca:

Imię i nazwisko matki:

Adres zamieszkania:

Numer Telefonu:

Adres mail:

Deklaracja wyboru przedmiotów w zakresie rozszerzonym:
(do wyboru jedna opcja)

—Proszę wybrać opcję—j. polski, historia, WoSbiologia, chemiabiologia, j. angielskichemia, j. angielskimatematyka, geografiamatematyka, j. angielskigeografia, j. angielskimatematyka, fizykamatematyka, informatykafizyka, informatykaj. angielski, informatyka

Deklaracja wyboru drugiego języka obcego:
(do wyboru jedna opcja)

—Proszę wybrać opcję—język hiszpańskijęzyk niemieckijęzyk rosyjski

Deklaracja przedmiotu do wyboru nauczanego w klasie I LO:
(do wyboru jedna opcja)

—Proszę wybrać opcję—filozofiamuzykaplastyka

Deklaracja udziału w zajęciach z religii:

—Proszę wybrać opcję—Oświadczam, że mój syn/córka będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu religiaOświadczam, że mój syn/córka NIE będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu religia

Oświadczam, że dane w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka przez GSP i SPGLO dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do szkoły.